Pânico nas
pessoas
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<!--Lúcia Helena Salvetti De Cicco-->
Doença do Pânico
Origem da palavra "Pânico"
É proveniente do grego "panikon" que tem como significado
susto ou pavor repetitivo. Na mitologia grega o Deus Pã, que possuía chifres e
pés de bode, provocava com seu aparecimento, horror nos pastores e camponeses.
Desta forma a palavra tem em nossa língua o significado de medo ou pavor
violento e repetitivo. Em Atenas, teria sido erguido na Acrópole um templo ao
Deus Pã, ao lado da Ágora, praça do mercado onde se reunia a assembléia popular
para discutir os problemas da cidade, sendo daí derivado o termo agorafobia,
usado em psiquiatria e que possui como significado o medo de lugares abertos.
Sinonímia
Desordem, Doença, Síndrome, Distúrbio do
Pânico.
Introdução
O Transtorno do Pânico ( TP ) é uma entidade clínica recente e era
antigamente chamada de neurastenia cardiocirculatória ou doença do coração do
soldado ("coração irritável" denominação dada por Da Costa em 1860
durante a guerra civil americana), embora a primeira descrição sintomatológica
tenha sido feita por Freud, que a classificou como neurose ansiosa. Até 1980, o
quadro foi agrupado sob o título de "neurose de ansiedade" e
atualmente este mesmo grupo foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de
Ansiedade Aguda ou Generalizada.
As diferenças clínicas, razão pela qual derivou a subdivisão do grupo
em Reações de Ansiedade Aguda e TP, residem no fato de que os fatores geradores
da primeira são motivados por agentes externos que ameaçam de forma clara e
consistente a vida do indivíduo tais como catástrofes, panes em aviões, trens,
veículos, incêndios em teatros e cinemas entre outros.
No distúrbio que deflagra a "crise de pânico" o agente
externo freqüentemente encontra-se ausente e a ameaça está dentro do próprio
paciente (endógena). Ambas as desordens vem acompanhadas de grande estímulo do
sistema nervoso autônomo caracterizados por boca seca, aceleração dos
batimentos cardíacos, palpitações, palidez, sudorese e falta de ar. Este
conjunto de manifestações qualifica o que se denomina "reação de
alarme" adaptando o organismo às situações de fuga, luta ou perigo
iminente. Esses achados constituem os elementos básicos para que se cogitena
possibilidade de estarmos diante de um paciente portador de TP.
O TP é causa freqüente de procura a psiquiatras e psicoterapeutas
sendo considerada uma doença da "modernidade" ligada ao stress
cotidiano. É uma patologia real (alguns a rotulam como frescura) e
incapacitante devido a seus sintomas extremamente desagradáveis. Só quem padece
de TP é que sabe valorizar a intensidade de sua sintomatologia.
O Grande Problema
Este fato é devido em grande parte ao desconhecimento do TP por
médicos não especialistas (não psiquiatras) o que determina a demora no
diagnóstico do caso com o conseqüente e indesejável desenvolvimento das
complicações.
A grande maioria dos pacientes, devido a predominância dos sintomas
ligados ao aparelho cardiovascular, são atendidos em pronto-socorros
cardiológicos por clínicos e/ou cardiologistas e medicados com fármacos que não
são capazes de bloquear as "crises ou ataques de pânico". A medida as
crises se sucedem, sem que os pacientes observem melhora, os leva a insegurança
e ao desespero. São realizados inúmeros exames sem se chegar a uma conclusão
diagnóstica sendo os sintomas atribuídos a situações genéricas como estafa,
nervosismo, fraqueza ou com frases do tipo: "o Sr.(a) não tem nada".
Etiologia (causa)
São consideradas possíveis 3 hipóteses
básicas:
·
hiperatividade
ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores (substâncias
responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre as células) cerebrais
relacionados com vários elementos dos sistemas de alerta, reação e defesa do
Sistema Nervoso Central (SNC).
·
alteração
ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças bruscas de pH e
concentrações de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores
pós-sinápticos (zona distal de contato entre duas células nervosas) de 5
hidroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral aversivo.
·
fatores
genéticos
Epidemiologia
Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000
indivíduos cerca de 1 a 3 são afetados pelo TP.
No Brasil, infelizmente, as estatísticas
são inconclusivas.
Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45
anos de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1. Nesta
faixa etária os pacientes estão na plenitude de seu potencial de trabalho e ao
apresentarem a doença são geradas conseqüências desastrosas voltadas tanto para
o desenvolvimento profissional quanto social.
Critérios Diagnósticos do TP
O diagnóstico baseia-se nos seguintes critérios segundo o Manual de
Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais ( DSM-IV ) da Associação
Psiquiátrica Americana:
Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Critérios para o
Ataque de Pânico:
Um curto período de intenso medo ou
desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas aparecem abruptamente e
alcançam o pico em cerca de 10 minutos.
·
sudorese
·
palpitações
e taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos)
·
tremores
ou abalos
·
sensação
de falta de ar ou de sufocamento
·
sensação
de asfixia
·
náusea ou
desconforto abdominal
·
sensação
de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio
·
sensação
de irrealidade (desrealização) ou despersonalização (estardistante de si mesmo)
·
medo de morrer
·
medo de
perder o controle da situação ou enlouquecer
·
parestesias
(sensação de anestesia ou formigamento)
·
calafrios
ou ondas de calor
Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 mês ou mais de uma
ou mais das seguintes condições:
·
medo
persistente de ter novo ataque
·
preocupação
acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (isto é, perda de
controle, ter um ataque cardíaco, ficar maluco)
·
uma
significativa alteração do comportamento relacionada aos ataques
O Ataque de Pânico não ser devido a efeitos fisiológicos diretos
desubstâncias (drogas ou medicamentos) como: álcool, ioimbina, cocaína, crack,
cafeína, ecstasy ou de outra condição médica geral (hipertireoidismo,
feocromocitoma, etc...)
Os ataques não devem ser conseqüência de outra doença mental, como
Fobia Social (exposição a situações sociais que geram medo), Fobia Específica
(medo de avião, de elevador, etc...), Transtorno Obsessivo-Compulsivo,
Pós-traumático ou de Separação.
O Ataque e o TP
Devemos observar que existem critérios diagnósticos para considerar
um paciente como portador de TP e eles devem ser bem estabelecidos. Um episódio
de ataque de pânico isolado não preenche as condições necessárias para o
diagnóstico de TP. Os sintomas que caracterizam o ataque devem ser recorrentes
e não precipitados por uma situação ou acontecimento externo.
Diagnóstico Diferencial
Se os critérios diagnósticos são preenchidos há grande
possibilidade de estarmos diante de um caso de TP, mas como muitos sinais e
sintomas coincidem com os de outras doenças orgânicas e psiquiátricas, faz-se
mister estabelecer-se o diagnóstico diferencial entre elas:
1. Doenças Orgânicas
Para que sejam avaliadas estas doenças é extremamente importante
uma boa anamnese e avaliação clínica, como também tornam-se necessários exames
laboratoriais (dosagem da glicemia, de hormônios, de ácidovanil-mandélico,
etc...), gráficos (eletrocardiograma, teste ergométrico, Holter,
eletroencefalograma basal com foto estimulação, hiperpnéia, privação de sono e
sono induzido, etc...) e de imagem (tomografia computadorizada, ressonância
nuclear magnética, ecocardiograma, etc...).
O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame
atualmenterealizado em pesquisas (cintilografia com medida do fluxo sangüíneo
regional cerebral, marcado com contraste radioativo) tem reveladoassimetria
(direita > esquerda) no giro parahipocampal dos lobostemporais e na região
órbito-frontal dos córtices pré-frontais dospacientes portadores de TP.
Outro fato que merece destaque é que cerca de 36 a 40% dos
pacientes portadores de TP apresentam prolapso valvular mitral associado,
revelado na ecocardiografia.
2. Distúrbios Psiquiátricos
·
de
ansiedade generalizada
·
de depressão
·
de
despersonalização
·
somatiforme
·
esquizofrenia
·
de caráter
Complicações e Interferências sócio-econômicas e familiares
As complicações decorrentes dos repetidos ataques de pânico induzem
a gastos excessivos por parte dos pacientes com médicos e exames
complementares, muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho, faltas,
impossibilidade de aceitar promoções (por medo de assumir maiores
responsabilidades) e até pedidos de demissão , são situações corriqueiras na
vida destes pacientes, sobretudo se o TP não é diagnosticada precocemente e vem
acompanhada de agorafobia (medo de freqüentar lugares públicos e abertos).
Somando-se a estes fatos há uma deterioração econômica progressiva.
Socialmente, as sucessivas recusas a convites recebidos geram
afastamento e perda dos contatos sociais.
No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe
inicialmente os cuidados dos parentes mais intimamente envolvidos. Após várias
"peregrinações" a consultórios médicos, onde os exames insistentemente
não demonstram patologia palpável, os familiares adotam atitude de estímulo
para que o paciente saia da crise. Porém, com o tempo, esse mesmo paciente
passa a ser alvo de críticas desferidas não só pela família como também de
amigos que, lamentavelmente, só contribuem para o agravamento da situação.
O desenvolvimento da agorafobia ocorre porque os pacientes passam a
terme do de sofrer novo ataque de pânico onde um anterior já tenha acontecido
(teatro ou cinema por exemplo).
Deve também ser lembrada a "ansiedade antecipatória" (vou
ter a crisenovamente?) apresentada pelos pacientes no desempenho de tarefas
complexa sou mesmo simples como pegar seu carro e dirigir até o trabalho.
Se o diagnóstico e o tratamento eficaz não são estabelecidos
precocemente maior será seu isolamento, assim como a tendência a não sair de
casa. Aperda de peso é freqüentemente observada.
Tratamento da TP
O fator primordial no início do tratamento é o efetivo bloqueio dos
ataques ou redução na sua freqüência e intensidade, através do uso de
medicamentos e desta forma (sem o sofrimento com os ataques) permitir outras
abordagens terapêuticas.
É necessário que se estabeleça uma boa relação médico-paciente, um
vínculo terapêutico e de informação. O conhecimento pelo paciente de sua
doença, evolução, efeitos colaterais possíveis das drogas, necessidade do uso
contínuo da medicação (o ajuste da dose capaz de bloquear os ataques teráque
ser feito) pelo tempo necessário para o controle dos sintomas é imperativo. Os
efeitos adversos das medicações devem ser informados para que não haja motivos
de frustração ou culpa nos relacionamentos mais íntimos.
A. Drogas Antipânico
Embora ainda pouco conhecido, mas sabidamente eficaz, o mecanismo
de ação destas drogas parece exercer seus efeitos através de ações as vezes
aparentemente antagônicas, a nível dos sistemas de neurotransmissão cerebral,
principalmente a noradrenérgica e serotoninérgica (neurotransmissores ). As
drogas aumentam a transmissão destas substâncias anível cerebral assim como a
diminuição de sua captação.
No tratamento são usadas drogas sabidamente capazes de bloquear os
ataques de pânico como os benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos,
inibidores da monoaminaoxidase, inibidores seletivos da recaptação deserotonina
e os inibidores seletivos de serotonina e noradrenalina.
Benzodiazepínicos: alprazolam e clonazepam
Antidepressivos Tricíclicos ( ADT ): imipramina, clorimipramina,
amitriptilina, nortriptilina
Inibidores da Monoaminaoxidase ( IMAO ): tranilcipromina, moclobemida
Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina: sertralina,
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram
Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina:
venlafaxina
Todos os medicamentos devem ser prescritos por médicos pois possuem
efeitoscolaterais.
Há grande controvérsia quanto ao tempo necessário para manutenção
do tratamento. Grande parte dos autores admite ser a duração ideal entre 6
meses a dois anos com posterior suspensão gradativa dos fármacos e reavaliação
se os ataques de pânicos voltam a ocorrer. Apesar de adotados estes critérios o
índice de recaída após a suspensão da droga varia entre 20 e 50%.
O paciente deve ser informado de que o início da melhora da
sintomatologia pode levar algumas semanas e depende do ajuste das doses
necessárias para o bloqueio dos ataques, assim como de sua fiel adesão a
terapêutica instituída. Este fato deve ser bem esclarecido ao paciente para que
o portador de TP não fique ansioso ou deprimido com a expectativa de melhora
imediata.
B. Apoio Psicoterápico
É também de fundamental importância. Visa a manutenção da adesão a
terapêutica e a orientação quanto ao desenvolvimento e combate às complicações
associadas. As técnicas cognitivo-comportamentais parecem seras mais eficazes
neste sentido, aumentando inclusive a resposta ao tratamento medicamentoso.
A medida que os ataques de pânico se sucedem o paciente desenvolve
hipocondria, fobias associadas direta ou indiretamente com as circunstâncias
nas quais teve a crise, ansiedade basal e antecipatória, agorafobia,
autodepreciação, depressão, desmoralização, alcoolismo e/ou usoabusivo de
drogas. Qualquer combinação é possível e independe das características de
personalidade embora estejam na dependência da severidade e freqüência das
crises, assim como a demora no diagnóstico. O paciente deve ser paulatinamente
encorajado (após bloqueados os ataques farmacológicamente) a enfrentar os
lugares ou situações onde foi acometido pelo ataque e desta forma ir ganhando
auto confiança ao enfrentar suas adversidades.