ÍNDICE
1-Glomerulonefrite de lesão mínima (GNLM), ou “nil
Disease”............................................................
Conceito........................................................................................................................................................................
Patogênese.....................................................................................................................................................................
Tratramento.................................................................................................................................................................
2-ESCLEROSE
FOCAL (EF)..................................................................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese.....................................................................................................................................................................
Tratamento....................................................................................................................................................................
3- GN
Proliferativa Mesangial(PM)........................................................................................................................
Conceito........................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento....................................................................................................................................................................
4-GN Membranosa..........................................................................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento:..................................................................................................................................................................
5-
GN Membranosa Proliferativa (GNMP)............................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento....................................................................................................................................................................
6.Glomerulonefrite
Rapidamente Progressiva -GNRP.................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento:..................................................................................................................................................................
7- Glomerulonefrite por
IgA..............................................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento:..................................................................................................................................................................
8- GN
Pós-Estreptocócica (GNPE)............................................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento:..................................................................................................................................................................
9-
Disfunção Tubular Renal.....................................................................................................................................
Conceito:.......................................................................................................................................................................
Patogênese:...................................................................................................................................................................
Tratamento:..................................................................................................................................................................
10-
Hiperlipidemia e doença
cardiovascular............................................................................................. 10
Conceito:.....................................................................................................................................................................
Patogênese:.................................................................................................................................................................
Tratamento:................................................................................................................................................................
Bibliografia...................................................................................................................................................................
DOENÇAS RENAIS
Conhecida como “nefrose lipoídica”, é um doença cuja
etiologia é desconhcida, não sendo possível
relacioná-la a processos alérgicos ou infecciosos.
Uma hipótese atual é de que se relacionaria a um
distúrbio de células T. Estes
linfócitos atuariam através de liberação de
“linfocinas”, fatores solúveis que poderiam alteram a permeabilidade
glomerular. Deve-se citar ainda a
possível predisposição genética, havendo relatos de determinados antígenos do
sistema HLA, como o B12, cuja
incidência é alta em crianças com doenças recorrente.
Á microscopia ótica caracteristivamente não se observam
alterções da estrutura glomerular. As
paredes capilares são delicadas, a MB é normal e não existe proliferação
emportante de células, ainda que leve poliferação celular e da matriz possa ser
encontrada ocasionalmente. Raramente
temos algum grau de esclerose, mas pode haver atrofia tubular. As lesões vasculaares também não são
freqüentes.
Indica-se corticoterapia
em todas as idades. Facilita a
remissão, e tm contribuído para reduzir morbidade e mortaliodade. Tem-se utilizado prednisona: 1 a 2 mg/Kg, ou mg/m2 em crianças ou 1 mg/Kg/dia pra adultos, nào se ultrapassando 80 mg/dia.
Caracteriza-se por alterações que ocorrem em focos,
acometendo áreas determinadas do rim, com preservação do restante do parênquima
normal. São ainda, geralmente, segmentares, atingindo apenas segmentos dos
glomérulos acometidos. Na glomeruloesclerose focal estas lesões são
habitualmente justamedulares, poupandoos glomérulos mais corticais. É das cuasa
mais freqüentes de síndrome neofrótica idiopática, aparecendo logo após a LM e
a glomerulonefrite membranosa, ocorrendo com 5-12% dos pacientes, com
incidência predominanate nas crianças, e no sexo masculino.
Analisando patologias caracteriszadas a esta lesão não se
identifica um mecanismo patogenético definido.
Sabe-se que viciados em herína podem desenvolver EF, mas não se
conseguiu identifivar componentes da droga, ou de seus diluentes como
responsáveis pela doença. Também
pacientes com refluxo vésico-ureteral crônico podem apresentar lesões glomerulares semelhantes, e os pacientes
transplantados podem ter recorrência da doença, o que sugeriu o envolvimento de
fatores sistêmicos ou circulantes, mas todos os estudos já realizados na
tentativa de sua elucidação forma infrutíferos.
Evolui para insuficiência renal, de maneira extramamente
irregular, em períodos que variam de 1 a 20 anos, após o diagnóstico. A maioria dos pacientes preserva boa funçao
por maioria dos pacientes preserva boa função por mais de 10 anos.
Resposta a corticosteróides e imunossupressão não é
habitual, acreditando a maioria dos nefrologistas que não devem ser utilizados,
pela sua toxidade. Quando existe alguma
resposta à prednisona em crianças, pode-se tentar ciclofosfamida em dose de 2,5-3mg/Kg/dia.
A ocorrência da doença em rins transplantados pode ocorrer em
30-40% dos casos, e se ocorre perda da
função renal em curto prazo não se deve tentar novo transplante.
Esta denominação é meramente morfológica, pois inclui
patologias com características clínicas e imunológicas diversas, e que portanto
poderão vir a ser reclassificadas. GNPM
aparece associada a hematúria, proteinúria discreta, sendo doença primária ou
associada ao lupus eritematoso
sistêmico(LES), nefropatria de Berger, frases de regressão da GN difusa aguda,
etc.
Há aumento de células e matriz mesangial, acometendo
difusa e regularmente os glomérulos. As
paredes capilares são finas, sem anormalidades da MB, e com lúmens patentes.
Não se evidenciam alterações intersticiais e tubulares, mas no sistema vascular
podem ser observados depósitos protéicos arteriolares, conhecidos como
“hialinização”.
Áreas de esclerose
segmentares podem estar presentes, tornando difícil a diferenciação, na fase
inicial, com esclerose focal, a menos
que se lance mão da IF. O padrão é
difuso e granuloso, com deposição de IgM
e C3 uniformemente nas áreas
mesangiais em paaredes celulares. O
encontro de IgG e C3, IgA ou a ausência de imunoglobulinas podem também ser os
achados de IF. Quando predomina IgA diagnostica-se “nefropatia de Berger”.
Sugere-se hoje que pacientes com hematúria ou proteinúria
não-nefrótica não sejam tratados, e que os que desenvolvem síndrome nefrótica
típica sejam submetidos a curso de corticosteróides e imunossupressores, caso
respondam a tal modalidade terapêutica e apresentem recorrências freqüentes.
É basicamente uma doença de Ics que se depositam ao longo
da MB, principalmente em sua vertente
epitelial, e que determina um espessamento da membrana.
É rara em
crianças, representando, contudo, 20-50% das glomerulonefrites dos
adultos. Pode ser idiopática, ou ser
conseqüencia da exposição a diversos antígenos ou exógenos (antígenos
nucleares, tumores, tireoglobulinas, penicilamina, hepatite B, sífilis, fatores
reumáticos, etc).
Alguns mecanismos têm sido descritos, ainda que nenhum
tenha sido definitivamente imputado como responsável. 1- Ics circulantes se
depositariam ao nível da MB. 2-
Anticorpo circulante reagiria com Ag da própria MB. 3- O mais aceito atualmente é o de que Ac circulante se ligaria a
Ag extrínseco sobre a MB, em seu lado epitelial.
A avaliação de resposta terapêutica é dificultada pela
lenta evolução e pela alta incidência de remissões espontâneas, parciais ou
completas. Os resultados de diferentes
séries são completamente conflitantes, ainda que envolvam pacientes tratdos ou
não por terapêuta específica. Doses altas de prednisona (2mg/Kg em dias
alternados) parecem provocar significativa redução da proteinúria, e boa
evolução, em termos de função renal, num prazo de 3 anos. A dose foi mantida por oito semanas e
progressivamente reduzida até sua suspensão.
A ausência de melhora ao caabo de dois meses não significa falha do
tratamento, e os pacientes que se beneficiam são os que não tenham redução seuperior a 20% da função renal, quando
iniciada a droga. Atualmente
consideramos que estes pacientes devem ser submentidos a pelo menos uma
tentatibva de tratamento, ainda que alguns autores acreditem que pela
toxicidade das drogas elas deveriam ser evitadas.
.
Caracteriza-se pela associação de proliferação celular e
espessamento de MB. Acomete adultos e
crianças, aparecendo com maior freqüencia na faixa de 5 a 30 anos, e não tem
predominância por sexo .
Inicialmente caracterizava-se esta doença por
hipocomplementemia, mas hoje sabe-se que pode também apresentar-se com C3
normal, ou com nível de C3 diferente, dependendo do estádio de evolução.
No tipo I suger-se participação de Ics, o que não é
provável no tipo II, por não haver deposição de imunoglobulinas. Ics
circulantes podem estar presentes, mas não
são I, também conhecido como glomerulonefrite lobular mostra à MO, uma
proliferação difusa de células mesangiais e aumento da matriz, com aparência
lobular dos glomérulos. Há ainda com
aparência lobular dos glomérulos. Há ainda
uma interposição do citoplasma da célula endotelial, com deposição de novo
material tipo MB entre a célula e o citoplasma interposto, que resulta em uma
imagem de membrana dividida, tipo “linha de trem”, nas colorações com PAS ou
prata. O tipo II, ou doença de depósitos
densos, mostra as mesmaos alterações à MO, de maneira menos marcante, mas à ME
observa-se que os depósitos são
intramembranosos, tantos na MB glomerular quanto na tubular, e na cápsula de
Bowman. À IF destaca-se a presença de
C3. As imunoglobulinas estão ausentes,
bem como outros componentes do complemento.
No tipo III podem ser encontrados depósitos subepiteliais,
subendoteliais e mesangiais, e à IF chama atenção a predominância da C3 e a
presença de properdina.
O uso de corticosteróides associados a antiplaquetários e
anticoagulantes tem mossytrado alguns bons resultados, mas são motivo de
grandes controvérsias na literatura, não apenas na GNPM como também em outras glomerulopatias.
Os transplantes renais podem ser realizados, quando há
evolução para insuficiência renal terminal, apesar da alta incidência de
recorrência da doinça Tipo II, pois mesmo que se desenvolva lesão “de novo”no
órgão transplatado a função renal não é afetada a curto prazo.
Caracteriza-se do ponto de vista morfológico por extensa
formação de “crescentes epiteliais” e do ponto de vista clínico, pela rápia
perda da função renal. Pode ocorrer
como doença primária em cerca de 70% dos casos, ou ainda estar associada a
doenças sistêmicas. Quando se relaciona
à hemorragia pulmonar e a anticorpos anti-MB é conhecida com síndrome de
Goodpasture.
A GNRP pode estar associada a anticorpos anti-MB, a Ics
circulantes, ou não se relacionar a qualquer alteração imunológica
aparente. Como a proliferação de
células da cápsula de Bowman com formação de crescentes pode estar presente em
praticamentes todos os tipos de glomerulonefrite, é provavelmente uma alteração
não-específic, que ocorre em respostas a uma grave lesão glomerular.
A perda da função renal é ocorrência freqüente na GNRP, e
um déficit suficiente para requerer tratamento dialítico pode se definir em
poucas semanas. Alguns pacientes
evoluem de maneira em pouco mais lenta, mas a insuficiência renal se desenvolve em três a seis
meses. Recentemente alguns trabalhos
têm mostrado resultados mais favoráveis com novos esquemas de tratamentos.
Não se definiu ainda a possibilidade de recorrência da
doença em rins transplantados.
A nefropatia por IgA é também conhecida como “Doença de
Berger”, que a descreveu em 1968, caracterizando-a pela presença dominante de
depósitos esparsos de IgA à
imunofluorescência. Pode
aparecer isoladamente ou associada a outras patologias, e suadisytribuição
geográfica é muito variável, com altas incidências em determinadas
regiões, como Austrália e Japão, e
ocorrência bem menor na América do Norte e Grã Betanha. Incide
principalmente na segunda e terceira décadas, já tendo sidao, contudo,
relatada em pacientes de 5 a 70 anos. É
mais freqüente no sexo masculino, variando a prevalência de 2:1 até 6:1, de acordo também com a distribuição
geográfica, e existem controvérsias quanto à incidência renal e familiar.
À M . O . podemos encontrar glomérulo normal , ou
ainda grau discreto de proliferação mesangial difusa. Contudo, com alguma freqüência
se relata glomerulonefrite focal e segmentar, superposta à proliferação
mesengial. As lesões segmentares podem
ser necrotizantes e estarem associadas à formação de crescentes ou esclerose ;
podem relacionar-se à lesão
parenquimatosa progressiva.
Lesões túbulo-intersticiais podem também estar presentes.
Córticosteróides, imunossupressores,
anticoagulantes,plasmaferese ou prevenção de infecções através do uso de antibióticos não
têm sido relacionados `a melhora do prognóstico, não tendo, portanto,
indicação.
A recorrência da
doença em rins transplantados é muito alta, sendo a hematúria microscópica a
principal manisfestação. A perda de
função renal é rara, a menos que se desenvolva em muito longo prazo, como na
doença primária.
É uma forma de
doença renal que habitualmente evolui com quadro clínico de síndrome nefrítica
aguda, cujas principais manisfestações são edema, oligúria, hematúria e
HTN. Pode-se ainda, de maneira
variável, estar associada à proteinúria, redução da filtração glomerular, e até
insuficiência renal água. Raramente
aparece em crianças abaixo dos dois anos, e em adultos de qualquer idade, tedo
seu pico de incidência na idade escolar.
É mais freqüente no sexo masculino, numa proporção de 2:1.
Acredita-se que produtos da paarede celular ou da
membrana do estrepcoco possam agir com antígnos, o que entretanto ainda não foi
confirmado. Existe também a
possibilidade de que oestreptococo
agindo sobre uma IgG a altere, tornando-a antigênica, induzindo a formação de
IgG anti IgG, com deposição de IC a
nível renal. Possibilidade alternativa seria a formação de complexo AgAc in
situ, com um componente do estreptococo localizado no rim,
desencadeando a migração do anticorpo e
a formação do complexo, com a conseqüente ativação da cascata de complemento. Admite-se hoje ser
possível a associação de mais um dos
mecanismos propostos.
O tratamento das GNPEs não-complicadas pode ser efetuado
em caráter domiciliar, apenas requerendo hospitalização aqueles pacientes com
significativa redução da função renal, com oligúria e retenção de escórias,
hipertensão arterial grave, principalmente se acompanhada de encefalopatia
hipertensiva, edema acentuado e/ou
congestão pulmonar. Não existe
nenhuma evidência de que repouso prolongado, conforme proposto antigamente, possa ser benéfico para a evolução do
paciente.
Na dieta, enfantizar a ingestão de sódio, potássio, proteínas e calorias. O controle de peso é parâmetro valioso para
avaliação efetiva do estudo de
hidratação. Restringem-se alimentos
ricos em potássio nos casos oligúricos com hiperpotassemia.
A hipertensão arterial é
geralmente controlada apenas com repouso e com os diuréticos usados no
tratamento do edema. Entretanto, em
determinados casos, ela se torna mais
grave, e requer tratamento com drogas anti-hipertensivas. Nos casos considerados como emergências,
utilizam-se os medicamentos preconizados
no tratamento da crise hipertensiva: diazóxido e nitroprussiato de
sódio. Quando não há emergências os
anti-hipertensivos orais devem ser instituídos: hidralasina, propranolol, alfa metildopa,etc., em doses
dependentes das respostas individuais.
Antibióticos devem ser prescritos apenas
nos pacientes com infecção em atividade .
A infeção urinária, de ocorrência relativamente
freqüente, complicando GNPE, deve ser tratada da maneira habitual.
Quando a doença não segue o curso habitual,
indica-se biópsia renal, pela
possibilidade de diagnóstico de outras formas de glomerulonefrite, que podem
requerer o uso daquelas drogas, ou mesmo de anticoagulantes e antiplaquetários,
que apesar das controvérsias parecem atuar em alguns tipos de lesão glomerular.
A disfunção tubular renal tem sido descrita como lesão secundária à SN.
A reabsorção de proteína filtrada pelo túbulo em
quantidades aumentadas parece ser a causadora desta lesão. Encontraremos então
glicosúria, aminoacidúria, hiperfosfatúria, perda tubular de potássio e acidose
hiperclorêmia.
A disfunção tubular, em estudos recentes vem sendo
relacionada ao prognóstico e diagnóstico da SN. A glicosúria e hipercloremia são indicativas de TVR, enquanto a
hipercloremia isolada tem sido descrita em pacientes com GNMP. O aparecimento de anomalias tubulares em
crianças com SN idiopática tem sido relacionado de insuficiência renal crônica
no período de 4 a 7 anos.
risco de arteriosclerose coronariana em pacientes com
hiperlipidemia e SN ainda não está
claramente definido mas dois fatores devem ser considerados. Primeiro a duração da doença nefrótica e da
hiperlipidemia e segundo, a presença de lipoproteína HDL.
A predisposição
para arteriosclerose na presença da hipercolesterolemia é bastante
conhecida e uma vez que SN se acompanha
de níveis elevados de colesterol, é fácil pressupor o aumnto da tendência para
este tipo de acontecimento. No entanto, o fator crítico para este
desenvolvimento, segundo os estudos de Gordon et al , seriam os níveis de
colesterol HDL.
Níveis altos de
colesterol HDL, comparados ao
colesterol total e ao LDL,
parecem conferir uma proteção contra a arteriosclerose pelo aumento da
capacidade carreadora de colesterol, prevenindo então o mecanismo seu acúmulo
no endotélio vascular. A perda
de HDL pela urina na SN
seria então o mecanismo chave
desta predisposição.
A terapêutica com
drogas na hiperlipidemia da SN é geralmente insatisfatória. Clofibrate por exemplo, embora reduza os
níveis de colesterol tem sua concentração aumentada no sangue, devido à
hipoalbuminemia, passando o clofibrate livre no plasma, que normalmente é de 3
a 8%, para 25%, obrigando a uma redução importante da dose e controle das
enzimas que refletem o metabolismo muscular.
BURTON, David
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BRENNER, M. D. and RECTOR. The
Kiney. W. B. Saunders Company, 1981.
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